Introduction
Dans la nature, les herbivores comme les chevaux, sont des proies dont le réflexe est de fuir face au danger. Cet instinct de fuite que les chevaux domestiqués ont gardé, est souvent responsable de blessures extrêmes. Ils peuvent se blesser à travers des obstacles présents en pâture (par exemple, des fils barbelés ou des poteaux), sur des chemins en balade ou à cause d’autres chevaux, animaux, engins motorisés etc.
En tant que vétérinaires, nous sommes quotidiennement confrontés à des lésions qui varient d’une simple coupure cutanée jusqu’à des plaies délabrantes éventuellement associées avec des fractures.
Définition d’une plaie
Une plaie est une lésion plus ou moins profonde des couches de la peau, souvent d’origine traumatique. Elle peut varier selon sa profondeur (les couches de tissus endommagés), sa taille, sa localisation, la douleur associée et la contamination des tissus.
Chez les chevaux, la prévalence des plaies est très élevée.
Les différents types de plaies
Les plaies peuvent être classées selon différents types :
1 : Coupures ou incisions : pouvant provenir d’un objet tranchant. Les marges de la plaie sont en général propres et régulières.
2 : Abrasions : suite à un frottement entre la peau et un objet parallèle à la peau. On peut classer les plaies liées aux matériels (selle, licol, …) dans cette catégorie.
3 : Lacérations : déchirures causées par des fils barbelés, verre, etc. Le taux de contamination de ces plaies est plus élevé.
4 : Plaies pénétrantes ou ponctions : pouvant être très discrètes (plaie étroite), elles sont souvent causées par un objet pointu (ex: un clou de rue). L’atteinte peut être profonde et les dégâts causés peuvent être graves.
5 : Contusions : lésions des tissus causées par un traumatisme externe (par exemple, coup d’un autre cheval).
Les types de cicatrisation
- Première intention
La cicatrisation par première intention est la fermeture d’une plaie par apposition des bords à l’aide de sutures ou d’agrafes. Il est toujours préférable de soigner les plaies par première intention quand cela est possible. La plaie est fermée au plus vite ce qui limite les risques de contamination. L’épithélisation s’achève rapidement et le résultat fonctionnel et esthétique est optimal.
- Seconde intention
La cicatrisation par seconde intention survient quand il n’y a pas de possibilité de suturer la plaie parce que la perte de tissu est trop importante ou qu’une déhiscence (réouverture d’une plaie après sa fermeture) est présente.
Certaines plaies suturées ont des risques de se déchirer après l’opération et cela déjà immédiatement après celle ci pendant le réveil ou quelques jours après voir mêmes quelques semaines après l’opération :
En cause:
- Beaucoup de tension sur les sutures
- Si la plaie est située dans un endroit où il y a beaucoup de mobilité p.ex. face dorsale du jarret
- Si la plaie est mal vascularisée et/ou fort infectée
Connaitre le mécanisme de cicatrisation
Le mécanisme de cicatrisation peut être divisé en plusieurs phases aux caractéristiques spécifiques qui nécessitent une approche thérapeutique différente.
- Vasoconstriction
Immédiatement après la blessure, une vasoconstriction des vaisseaux sanguins survient. Cette réaction empêche une perte de sang trop importante. Un caillot de sang, qui contient déjà un premier flux de cellules, se forme. Après un enchaînement de réactions, la perméabilité des vaisseaux change. Ce processus facilite la migration des cellules vers la plaie et augmente l’oxygénation de la plaie (nécessaire pour ces cellules régénérantes).
- Processus inflammatoire
Suite à la vasoconstriction, un processus inflammatoire se met en place. Un grand flux de neutrophiles (globules blancs) migre vers la plaie et nettoie la plaie des bactéries et d’autres contaminants ou du tissu nécrosé. L’intensité du processus inflammatoire dépend de la gravité du trauma et déterminera la qualité du tissu de cicatrisation. Après la migration des neutrophiles, les macrocytes arrivent à leur tour au niveau de la plaie. Ces macrocytes aident également au nettoyage de la plaie et ils attirent les facteurs de croissance.
- Phase de réparation
La troisième étape, appelée phase de réparation, est caractérisée par la prolifération cellulaire. Celle-ci consiste d’abord en la colonisation de la surface de la plaie par du tissu de granulation (= fibroplasie). Ce tissu de granulation est essentiel pour permettre la formation d’une nouvelle vascularisation (=angiogenèse) et enfin, la formation d’un nouvel épithélium au niveau de la plaie (=épithélialisation). Cette dernière étape peut parfois prendre beaucoup de temps avant que l’entièreté de la plaie soit recouverte d’un épithélium.
Il est important de préciser que le tissu de cicatrisation est un tissu fragile. La “nouvelle” peau reste plus fine même si visuellement la plaie semble complètement guérie.
- Phase de remodelage et de maturation
La dernière étape de la réparation cutanée est une phase de remodelage et de maturation. Celle-ci est importante pour la réorientation et la polymérisation des fibres de collagènes sous l’influence de mécanismes locaux.
Cette dernière étape de remodelage de la peau peut durer jusqu’à deux ans après la blessure initiale. La cicatrice restera souvent dépigmentée (avec pousse de poils blancs) mais une re–pigmentation partielle et progressive peut parfois être observée.
Prise en charge d’une plaie
Une bonne prise en charge de la plaie est très importante pour favoriser la guérison, limiter la déhiscence de plaie et limiter les complications.
La première approche en tant que vétérinaire consiste en une bonne exploration de la plaie. Pour ce faire, il est recommandé de bien raser et désinfecter la région atteinte. Ensuite, il est important de se poser les questions suivantes afin d’évaluer la gravité de la plaie :
– Où se situe la plaie et quelles sont les structures touchées ? Si nécessaire des radiographies doivent être réalisées.
– Une structure synoviale est-elle touchée, contaminée (articulations, tendons, bourses) ?
– Le cheval doit-il être référé en clinique ou la plaie peut-elle être traitée sur le terrain ?
– Est-il nécessaire (et possible) de mettre un bon bandage compressif ?
Le traitement initial des plaies consiste à retirer l’ensemble des tissus contaminés ou dévitalisés. Ensuite, les bords de plaie sont rafraîchis et la plaie est rincée en profondeur avec une solution de NaCl stérile. Puis, si cela est possible, la plaie est suturée et un bon bandage compressif est mis en place.
Si des structures synoviales (articulation, gaine tendineuse, etc) sont atteintes, le cheval devra être référé immédiatement en clinique pour rincer la structure synoviale afin d’éviter au maximum une infection pouvant entraîner des dommages irréversibles. Une infection grave peut non seulement engendrer une boiterie à vie mais peut aussi mettre la vie du cheval en danger !
Complications
Plusieurs complications peuvent survenir suite à une plaie :
Chez les chevaux, au contraire des autres espèces animales, la principale complication est l’hypergranulation ou bourgeonnement. Ce phénomène est caractérisé par une réaction inflammatoire excessive qui entraîne la production d’un tissu de granulation en excès. Ce tissu ne permet pas une bonne contraction de la plaie et l’épithélialisation est moins rapide. Cela se produit plus fréquemment sur les plaies distales (plaies de bas de membre) par rapport aux plaies situées sur la tête ou le corps et également sur les plaies chroniques.
Lorsqu’un bourgeonnement est présent, il est important de le couper et de cureter les tissus nécrosés jusqu’à l’obtention d’un tissu lisse et sain. A cause de la vascularisation élevée, la plaie saignera beaucoup mais vu l’absence de tissu nerveux dans l’épiderme, le cheval ne présentera pas de douleur.
Une autre complication fréquemment rencontrée lors de la plaie est une infection des tissus. Une infection peut survenir :
– déjà 3 à 4 jours après et les symptômes sont typiques d’une inflammation (gonflement, douleur, rougeur). Cette infection retarde la cicatrisation et peut même entraîner une suppuration chronique et finalement une déhiscence de la plaie.
Si l’infection n’est pas traitée à temps, les tissus peuvent nécroser et dans de rares cas une septicémie généralisée peut se développer.
– plusieurs semaines après le début de cicatrisation de la plaie, sans les symptômes typiques d’inflammation. Dans ce cas, il y a souvent un écoulement et la plaie est de couleur gris-jaune alors qu’un tissu de cicatrisation sain est plutôt dans les tons rose-rouge.
Il est alors important de prendre un prélèvement (swab) de la plaie pour une analyse bactériologique afin de cibler le traitement antibiotique.
Cependant, lors de plaies chroniques classiques, il n’est pas nécessaire de donner des antibiotiques. Il est important de raser et désinfecter les bords de la plaie avec un antiseptique, de nettoyer la plaie avec une solution physiologique, de couper le bourgeonnement et de cureter les tissus nécrosés. Ensuite, un bandage adéquat doit être appliqué pour protéger la plaie, limiter la formation d’œdème et ainsi favoriser la guérison.
Enfin, la présence de séquestres osseux ou de corps étrangers est également une cause de complication. Ceux-ci provoquent une inflammation chronique et un bourgeonnement excessif de la plaie. Les séquestres osseux sont fréquemment rencontrés lors de plaies sévères ou profondes atteignant l’os. Suite au traumatisme osseux, une couche superficielle de l’os n’est plus vascularisée et se nécrose.
Le séquestre osseux devient alors un corps étranger et est une source de bactéries, causant une inflammation chronique et du tissu d’hypergranulation. Dans certains cas, le corps essaye de rejeter le séquestre osseux avec une fistulisation purulente.
Un séquestre osseux sera visible sur les radiographies à partir de 10 à 14 jours après le traumatisme et il devra être retiré chirurgicalement.
Et en clinique ?
Il y a régulièrement des chevaux référés à notre Clinique Equitom avec des plaies qui ne sont pas du tout ou très mal cicatrisées. Dans certains de ces cas, les dommages tissulaires sont trop importants, et une greffe de peau est nécessaire.
Une greffe de peau accélère l’épithélialisation et donc la cicatrisation de la plaie et ainsi évite au cheval de passer des mois et des mois sous bandage. Ce traitement est souvent utilisé sur des plaies localisées sous le carpe ou le jarret, là où la contraction et l’épithélialisation sont beaucoup moins efficaces.
Equitom procède à la même technique que celle utilisée actuellement chez les êtres humains avec entre autres des grandes brûlures. Cette technique révolutionnaire s’appelle « la technique de Meek ».
Elle consiste en une greffe de peau fine, ce qui veut dire que tout l’épiderme et une partie du derme seront utilisés comme greffe (“split thickness graft”) qui est ensuite étirée et devient 9 fois plus grande.
Les différentes étapes de la transplantation de peau sont :
- Contrôle d’absence de séquestre osseux (par examen radiographique) et/ou d’infection de la plaie (par prélèvement d’un échantillon).
- Débridement de la plaie avant chirurgie : le tissu d’hypergranulation est coupé avec une lame stérile, puis la plaie est traitée avec des mousses antimicrobiennes pendant 3 à 4 jours avant la chirurgie. Cette préparation est particulièrement importante car les greffes de peau ne seront acceptées que par un tissu de granulation sain et non-infecté.
- Pendant la chirurgie (sous anesthésie générale) : le tissu de granulation qui recevra la transplantation est une nouvelle fois coupé. Le but est de favoriser l’acceptation de la greffe sur la plaie en augmentant la vascularisation.
Ensuite, à l’aide d’un dermatome, une couche de peau d’une épaisseur de 1 à 1,2 mm est prélevée au niveau de l’abdomen.
La machine “Meek micrograft” est utilisée pour découper les échantillons (4cmx4cm) en greffes de 3mmx3mm. Un spray adhésif est utilisé pour coller ces petits carreaux sur une compresse spéciale (=“gazes pré-pliées”).
Cette compresse comportant les greffons est ensuite étirée pour atteindre une extension 9 fois plus grande. Elle est ensuite déposée au niveau de la plaie et est suturée à la peau environnante.
- Mise en place d’un plâtre ou d’un pansement pour limiter la mobilisation et pour améliorer la compression, qui sera changé 5 à 10 jours plus tard.
L’acceptation des greffes avec cette méthode est presque de 95%, ce qui dépasse largement les résultats obtenus avec les autres méthodes de greffe réalisées chez les chevaux.
La plupart des plaies traitées avec cette nouvelle technique guérissent en moins d’un mois, peu importe la taille de la plaie ou la localisation. Les poils repoussent la plupart du temps et leur couleur est identique à celle du site donneur.
Le taux d’expansion de cette technique est beaucoup plus efficace par rapport aux greffes en filet (=mesh-graft”). C’est cette possibilité d’expansion qui fait que cette méthode est beaucoup utilisée pour les grands brûlés qui n’ont plus beaucoup de peau saine donneuse.
Conclusion
Les plaies sont des lésions communes chez les chevaux. Leur management initial est très important pour une bonne cicatrisation. Toutefois, l’application de techniques évoluées de médecine humaine sur les chevaux a permis une grande avancée dans le traitement de plaies parfois jugées critiques.
Nous vous invitons à consulter la page Facebook Un espoir pour Rosie qui témoigne de la guérison impressionnante d’une plaie sévère.
Conseil +: état nutritionnel de votre cheval
Il est très important que le cheval ait un bon apport en nutriments pour favoriser la guérison de la plaie.
Le cheval doit recevoir un bon aliment de base (protéines, hydrates de carbones, graisse) ainsi qu’un supplément en micronutriments dont les plus importants sont la vitamine A, complexe de vitamines B, vitamine C, vitamine E et K.
Au niveau des minéraux, le fer, le cuivre et le zinc sont les plus importants.
En résumé, il est nécessaire de fournir :
- un foin de bonne qualité.
- un grain conçu pour l’élevage (taux de protéines plus élevé avec des acides aminés essentiels).
- de l’huile végétale (lin, maïs, olive).
- et d’ajouter un complément alimentaire conçu pour renforcer la cicatrisation.
Les plaies impressionnent souvent les propriétaires de chevaux mais avec une prise en charge globale et des soins de qualité, elles guérissent très bien et ne laissent aucune séquelle dans la grande majorité des cas.
Equitom Equine Clinic
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