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Les entorses sont chez le cheval de loin les affections locomotrices les plus fréquemment rencontrées en pratique vétérinaire. Elle sont rencontrées chez tous les types de chevaux des plus sédentaires (poulinières, chevaux à la retraite) aux plus sportifs. Ce sont des affections le plus souvent bénignes mais qui peuvent aussi parfois induire un handicap fonctionnel permanent. Elles sont aussi souvent associées à des lésions musculaires, osseuses et articulaires. Leur diagnostic renforcé par une documentation par imagerie la plus précise possible permet une conduite thérapeutique optimale qui réduit le temps d’immobilisation et améliore très significativement le pronostic fonctionnel.

QU’EST-CE QU’UNE ENTORSE ?

Une entorse est un problème locomoteur d’origine accidentelle ou traumatique. Il s’agit d’une affection impliquant a minima un ou plusieurs ligaments autour d’une articulation (périarticulaires). Un ligament est une structure fibreuse comportant le plus souvent plusieurs faisceaux de fibres de directions différentes et s’étendant toujours d’un os vers un os et cela à la différence d’un tendon qui s’étend d’un muscle vers un os. On parle de desmite pour décrire une lésion ligamentaire et d’enthésopathie pour décrire une lésion à l’insertion du ligament sur l’os. Les ligaments les plus fréquemment impliqués dans les entorses sont les ligaments collatéraux des articulations du membre distal (en dessous du genou ou du jarret). Ces ligaments jouent un rôle fondamental dans la locomotion du cheval puisqu’ils stabilisent les membres dans les mouvements de collatéromotion (mouvements de rotation du membre par exemple indispensables dans les mouvements de changement de direction). Ils sont particulièrement importants chez le cheval qui ne l’oublions pas reste un herbivore donc une proie potentielle qui doit être spécialisée dans la fuite des prédateurs. Enfin, dans le cadre d’une entorse, il faut toujours rechercher des lésions associées au niveau musculaire, osseux et articulaire car il est rare que seuls les ligaments d’une articulation soient touchés.

COMMENT LA DIAGNOSTIQUER ?

Le diagnostic des entorses repose d’abord principalement sur un bon examen clinique et une bonne anamnèse (receuil des informations décrivant les circonstances d’apparition de la boiterie). Il est ensuite complété le plus souvent par des anesthésies sémiologiques (anesthésies étagées du membre permettant de localiser le site de la boiterie : le pied, le boulet etc…). Enfin, il fait appel à différentes (toutes en théorie) techniques d’imagerie.

  •  La radiographie ne permet pas de voir les ligaments mais permet d’évaluer l’os à leur insertion. Elle permet donc de documenter les enthésopathies.
  • L’échographie est d’une grande utilité dans l’imagerie des entorses car elle est très sensible dans la détection et l’évaluation des lésions ligamentaires. C’est l’examen de choix pour documenter les lésions d’entorse.
  • L’IRM est également extrêmement utile dans l’évaluation des entorses car elle allie les avantages d’une visualisation ligamentaire très précise à celle d’une visualisation osseuse et articulaire également très complètes. L’IRM est supérieur à l’échographie pour les entorses de pied car celle-ci ne permet pas de traverser la boite cornée pour visualiser les ligaments internes du pied. Seule la visualisation des ligaments se situant à l’extérieur du sabot est permise par l’échographie (on pourrait alors comparer cela trivialement à la partie émergée de l’iceberg). C’est un examen qui peut se pratiquer dans les localisations basses (du pied au genou ou au jarret) sur cheval debout sédaté et vigile. L’examen se pratique alors en simple consultation ambulatoire.
  • Le scanner (CT scan) permet aussi une évaluation précise des lésions survenant lors d’une entorse. C’est un examen qui a le gros inconvénient de devoir être pratiqué sous anesthésie générale.
  • La scintigraphie (gammagraphie ou bone scan), technique qui utilise des marqueurs radioactifs (technicium) pour localiser les sites inflammatoires, peut être utile pour diagnostiquer des entorses difficilement identifiables (chroniques par exemple). C’est un examen qui se pratique sous sédation cheval debout et vigile. L’administration du produit radioactif implique une hospitalisation en secteur confiné aux normes de l’Agence de Sécurité Nucléaire (ASN) du cheval le temps de son élimination. Toutes ces techniques d’imagerie peuvent et doivent être utilisées pour le diagnostic initial mais aussi pour le contrôle de la progression de la cicatrisation, ce qui permet de moduler l’activité rééducative optimalement.

COMMENT TRAITER ?

Le traitement des entorses comporte toujours une période de repos voire d’immobilisation. En effet, la première mesure thérapeutique à adopter est toujours d’arrêter l’exercice et d’immobiliser la partie du membre affectée. L’immobilisation peut aller d’un simple confinement au box (le plus souvent) à la pose d’une résine de contention.

Un traitement anti inflammatoire est prescrit le plus souvent par voie générale et/ou locale. Il permet de pallier à la douleur ce qui restore la mobilité et améliore la posture évitant ainsi les lésions secondaires de compensation (lésions sur d’autres membres et algodystrophies). Il permet aussi de traiter l’inflammation ligamentaire (ou desmite) et de résorber l’œdème qui est le plus souvent présent. Enfin, il permet de traiter les lésions associées qui peuvent être osseuses et articulaires voire musculaires.
Des traitements par infiltrations peuvent être nécessaires ou tout du moins utiles. Il s’agit d’injections ligamentaires intralésionnelles échoguidées ou même sous contrôle IRM de PRP (facteurs de croissance issus de plasma enrichi en plaquettes), de cellules souches ou de produits irritants
(émulsion iodée dans les ligaments tibiopatellaires par exemple) qui vont activer la cicatrisation et l’optimiser.
Des traitements chirurgicaux sont parfois nécessaires, le plus souvent sous arthroscopie pour traiter les lésions ligamentaires à composante intra articulaire induisant une arthrite. Ils peuvent aussi être pratiqués pour traiter les lésions osseuses (fractures) et/ou cartilagineuses associées.
Des traitements dits de physiothérapie (cryothérapie en début d’évolution, chaleur en cours de rééducation fonctionnelle pour assouplir l’articulation concernée, ostéopathie, magnétothérapie, électrostimulation TENS, ultrasons, kinésithérapie, ondes de choc…) sont toujours très utiles et améliorent grandement les pronostics lésionnel et fonctionnel.
La maréchalerie orthopédique a une grande importance dans la rééducation fonctionnelle de ces affections car elle permet de mettre au repos ou au contraire en charge progressive les ligaments lésés.
Enfin, un protocole de rééducation fonctionnelle, qui peut être réalisée dans le cadre d’une balnéothérapie est l’élément fondamental d’une conduite thérapeutique optimalement menée. En effet, les rechutes ne sont pas rares si le ligament lésé n’est pas « prêt » à être mis en charge. Ces protocoles décrivent les mouvements permis (ligne droite, cercles, pentes etc…), la vitesse autorisée (pas, trot, galop…), la durée d’exercice ainsi que le type de sol idéal.
QUEL PRONOSTIC ?
Le pronostic est très variable et dépend du type de ligament lésé mais aussi de la sévérité des lésions et de la durée des symptômes. Le type d’activité sportive pratiquée par le cheval souffrant d’une entorse est également important. De ce constat découle l’importance d’un diagnostic précis qui permet de mettre en œuvre une conduite thérapeutique raisonnée et cela notamment dans la stratégie rééducative.
Un exemple très fréquent est celui des entorses de pied dont le diagnostic uniquement clinique est difficile. Les ligaments collatéraux du pied (interphalangiens distaux) sont aux 2/3 dans la boite cornée du sabot et donc invisibles sauf pour l’IRM ou le scanner. La réalisation de ce type d’examen permet donc une identification objective des lésions (quel ligament et à quel degré). Cela induit une conduite thérapeutique raisonnée : temps de repos, nécessité ou pas d’un examen de contrôle, traitement anti inflammatoire (type et durée), acte infiltratif ou pas, acte chirurgical ou pas, maréchalerie orthopédique raisonnée (fers à branches asymétriques couvertes), ondes de choc (où traiter et combien de fois à quelle intensité), physiothérapie…
Les entorses du cheval si elles constituent une des causes les plus fréquentes de boiterie et cela sur tous les types de chevaux, n’en constituent pas moins une entité pathologique complexe qui se doit d’être appréhendée par le praticien vétérinaire avec prudence et sérieux. Dans le cas contraire des séquelles fonctionnelles parfois lourdement handicapantes peuvent s’installer.

Clinique équine F.Pénide

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